Rizična populacija za suicide
Rizična populacija
U većini zemalja, osim u Kini to su mlađi muškarci (15-49 godina).
Starosne grupe s povećanim rizikom od samoubojstva su stari (preko 65 godina) i mladi (15-30) godina.
Skloniji samoubojstvu su razvedeni, udovci i osobe koje žive same bez obitelji. Za muškarce je brak zaštitni faktor, ali ne i za žene.
Kod određenih zanimanja povećan je rizik za suicid. To su veterinari, kirurzi, anesteziolozi, psihijatri, farmaceuti, zubari, poljoprivrednici, zdravstveni djelatnici općenito.
Osobe bez posla, izolirani i s kućnim problemima. Posebno je visoko rizična skupina ljudi koji su nedavno izgubili posao.
Migracije povećavaju rizik od samoubojstva.
Rizična je skupina i osoba s duševnim poremećajima (depresija, alkoholizam, PTSP, poremećaji ličnosti s dominantnom agresivnošću i impulzivnošću), te teškim bolnim somatskim poremećajima.
Najrizičnija je skupina osoba koje su već pokušale samoubojstvo i koji u obitelji imaju osobe koje su pokušale samoubojstvo.
Rizik povećavaju nedavni teški životni stresori: bračna razdvojenost, žalovanje, obiteljski problemi, promjena posla ili financijskog stanja, odbacivanje od značajne osobe, stid ili strah od osude.
Posebno su rizične skupine mladih (adolescenata) u novoj sredini tijekom školovanja, zbog problema identiteta, nedovoljne podrške i smanjene sposobnosti rješavanja konflikata.
Mladi koji dolaze iz obitelji u kojima vladaju destruktivni odnosi i postoje traumatski događaji (roditeljska patologija, alkoholizam, nasilnost, nedovoljna skrb, loša komunikacija, česte svađe, razvod ili smrt roditelja, učestale promjene mjesta boravka, prevelika ili nedovoljna očekivanja roditelja, neodgovarajući autoritet roditelja, nedostatak vremena, udomiteljska ili usvojiteljska obitelj, rigidna pravila u obitelji, neželjena trudnoća..).
Treba izdvojiti i posebno rizičnu skupinu – zatvorenike u zatvorima i maloljetnike u ustanovama za preodgoj.
Tretman
Osnovno je pravilo kod suicidalnog posttraumatskog stresnog poremećaja, da terapeut treba vratiti bolesniku sposobnost korištenja odmora i opuštanja, a kod čega treba neprekidno znati da je suicidlanoj osobi potrebna pažnja, razumijevanje i ljubav. Bolni osjećaji i sjećanja, postupno se asimiliraju.
Terapija se provodi: grupno, individualno i psihofarmakoterapijom.
Na grupnim seansama, koje trebaju imati suportivni karakter, otvoreno se razgovara o nastanku i razvoju suicidalnih ideja, sklonosti izolaciji, strahu, konfuziji, negiranju stvarnosti, ovisnosti, užasnom osjećaju otuđenosti i mržnji prema samom sebi. U bolesnikovom se sjećanju nastoje pronaći nove vrijednosti, koje njegov život čine značajnim. Treba se odlučiti za novi izbor. Kroz takve se razgovore ostvaruje osjećaj kako nisu sami ni izolirani.
Suicidalnu osobu ne treba ostaviti samu. Osim liječnika, uvijek netko u okolini mora biti s njom u kontaktu. Neki terapeuti nastoje ostvariti nesuicidalni ugovor, u kojem se bolesnik obavezuje da će prije suicidalnog akta i kontaktirati s terapeutom. Zbog posebnosti problema, moguće je oblikovati i posebne terapijske grupe preživjelih, tj. onih koji su već pokušali suicid. Njihov je skepticizam veći od onih koji su samo ozbiljno razmišljali o suicidu.
Za uspješno liječenje suicidalnosti, potrebno je da terapeut preispita svoje stavove prema suicidu i posttraumatskom stresnom poremećaju. Riječ je, zapravo, o njegovanju pozitivnoga kontratransfera.
U tu svrhu, terapeut treba znati da suicid nije ni nešto loše ni nešto pravilno, nije ni karakterna mana; suicid je moralno neutralna pojava. Suicid je nesklad u kojem preteže duševna patnja nad adaptivnim resursima.
Psihoterapeut u individualnoj terapiji mora smanjiti bolesnikovu patnju i pronaći način kako povećati njegove sposobnosti prilagodbe.
Kod toga će terapeut koristiti različite pristupe i tehnike od bihejvioralnog, kognitivnog, dinamskog i dr., a s ciljem učenja i mijenjanja načina olakšavanja patnji i poticanja mijenjanja osnovnog životnog stava, da se smrću ne rješava problem, nego on ostaje iza nas i onima koji su ostali. Problem rješava odluka za životom, jer jedino tako postoji mogućnosti promjena. Za to je potrebna strpljivost terapeuta, njegovo znanje, odgovarajući pristup, bez obzira kojoj školi pripada. Sve vrijeme, terapeut mora ostati miran i u svim okolnostima spreman na razgovor.
Međutim, da bi terapeut mogao ispuniti taj zadatak, sam mora razriješiti svoj odnos prema smrti. Plaši li se terapeut vlastite smrti, neće moći prepoznati znakove koji sigurno vode samoubojstvu, niti će se moći zajedno sa svojim bolesnikom postaviti na stranu života. Terapeut mora poticati razgovor o suicidalnim namjerama bolesnika, uključujući i detalje njegova suicidalnog plana. Terapeut u isto vrijeme ne smije preuzeti sav bolesnikov život na svoja leđa; on mu pruža, zapravo, samo potporu.
Terapeut ne smije zaboraviti kako i on može reagirati distresom, zbog svojeg posla. Nadalje, terapeut treba pomoći i okolini, posebice obitelji suicidalne osobe, jer okolina, osuđujući suicid ili negirajući njegovu ozbiljnost, zapravo je u stresu i to je njezin način sučeljavanja sa stresom, a koji ne pomaže niti obitelji, niti bolesniku. Terapijom treba obuhvatiti i obitelj i okolinu.
Kod suicidalnih sooba, primjenjujemo i psihofarmakoterapiju. Osnovu za primjenu psihofarmaka u liječenju suicidalnih bolesnika daju nam spoznaje o mogućoj biološkoj determiniranosti suicidalnosti. Danas nemamo sigurnih dokaza o jedinstvenoj biološkoj determiniranosti suicidalnosti, no velika većina provedenih istraživanja s tim u svezi, upućuje na poremećaj serotonina u suicidalnih bolesnika.
U primjeni psihofarmakoterapije treba uvažavati sljedeće preporuke:- Psihofamakoterapija treba biti samo jedna od mogućih terapijskih aktivnosti.
- U odabiru lijeka, bitno je imati vrlo detaljne podatke o vrsti poremećaja, dominantnim simptomima osim suicidalnosti, životnim uvjetima, potpori okoline, nuspojavama i sigurnosti lijeka.
- Kod psihotičnih bolesnika, lijek izbora je clozapine.
- Kod nepsihotičnih suicidalnih bolesnika, valja se odlučiti na serotonergični antidepresiv i/ili anksiolitik, ovisno prije svega o akutnosti kliničke slike i predominaciji simptoma.
- U terapijskom postupku suicidalnog bolesnika, jedno od najvećih umijeća terapeuta je procjena indiciranosti hospitalizacije, a kada je bolesnik već u bolnici, na kojoj vrsti odjela treba biti (otvoreni, zatvoreni, poluotvoreni).
- Terapeut-farmakolog treba biti u kontinuiranoj edukaciji, pratiti nove spoznaje i rezultate istraživanja i kontinuirano ih ugrađivati u radu sa svojim pacijentom.
Komorbiditet
Zato je ispravnije govoriti o dijagnostičkim kategorijama unutar koji je suicidalnost najčešće prisutna (iako se i u stručnoj literaturi češće govori o komorbiditetu).
Suicidalnost je najčešće prisutna u sljedećim psihičkim poremećajima:
- posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)
- depresivni poremećaj
- shizofrenija
- anksiozni poremećaji
- anksiozno-depresivni poremećaji
- demencije
- ovisnosti
Ako bismo pokušali naći zajedničko obilježje svih navedenih poremećaja, tj. poremećaja kojima je suicidalnost česta, bio bi to gubitak, slabljenje ili poremećaj vitalnih nagona, a to i je jedna od bitnih definicija suicidalnosti.
PTSP i komorbiditet
Kod osoba s PTSP-em najčešće se javljaju i sljedeći poremećaji:
- poremećaj osobnosti
- depresivni poremećaji
- ovisnosti
- ostali anksiozni poremećaji
U literaturi se rjeđe navodi, ali naša je praksa pokazala, da nije rijedak komorbiditet i nespecificirana psihoza.
Diferencijalna dijagnoza
Klasifikacija
Prema ICD (Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema) ili DSM IV., nema zasebnog klasificiranja parasuicida ni suicida.
Obje kalsifikacije su u odnosu na parasuicide i suicide, vrlo neprecizne i nedorečene, te uz upotrebu samo jedne šifre obično nije jasno, niti prepoznatljivo, je li riječ o suicidu ili parasuicidu.
Vjerojatno zbog te nepreciznosti, obje klasifikacije preporučuju uporabu dviju ili više šifara.
Što se tiče samoga postojanja suicidalnih situacija, klasifikacije su još mnogo nepreciznije i zapravo nema posebne šifre koja bi upućivala na postojanje suicidalnosti, već bi ona trebala biti prepoznatljiva iz šifre osnovne dijagnoze.
Posebnu nejasnoću u klasifikaciji suicida i suicidalnosti uvodi skupina koja upućuje na nejasnoću između namjerno i nehotice izvršenih radnji koje mogu dovesti do smrtnog ishoda.